Kardiovaskulární prevence u diabetiků podle nových mezinárodních doporučení

Diabetes jako chronické onemocnění je nezávislým rizikovým faktorem pro vznik kardiovaskulárních onemocnění (KVO) a nemocí ledvin (CKD). U více než dvou třetin diabetiků jsou přítomny i další rizikové faktory, včetně obezity, zvýšeného cholesterolu a vysokého krevního tlaku, které i jednotlivě zvyšují riziko dalších komplikací. Riziko komplikací, zejména KVO, CKD a srdečního selhání, je u diabetiků násobně vyšší než u nediabetiků. Důležité je toto riziko nejen snižovat, ale především mu předcházet.

Významu prevence se věnují i aktualizovaná doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2021, která se zaměřují na nově vyčleněnou skupinu pacientů s diabetem s ohledem na rizika KVO a CKD. Důvodem je postupný celosvětový nárůst počtu pacientů s cukrovkou a komplikacemi kardiovaskulárními a ledvinovými. Jak je známo, léčba komplikací je násobně nákladnější než výdaje na jejich prevenci. Ta je ale stále nedostačující zejména s ohledem na minimálně dvojnásobné riziko KVO, na něž v České republice stále umírá na 43 % mužů a více než 55 % žen.

Nová doporučení Evropské kardiologické společnosti zdůrazňují důležitost zejména prevence vysokého krevního tlaku, vysokého cholesterolu, cukrovky a KVO. Velká pozornost je věnována změnám životního stylu a včasnému záchytu rizikových faktorů i nemocí v celé populaci. Cílem je prevence diabetických komplikací a zlepšení kvality života. U všech diabetiků je tedy cílem dlouhodobá normální hladina cukru v krvi (nebo alespoň blízká normální hodnotě) a současně korekce rizikových faktorů.

Zatímco dosud byla zodpovědnost za výsledek léčby přesouvána spíše na zdravotníky, tato doporučení kladou poprvé v historii důraz na zodpovědnost pacienta. Pro lékaře, ale i pacienta jsou k dispozici velmi přehledné tabulky, které konkrétního diabetika zařazují do dané rizikové skupiny. Zahrnují jak nefarmakologická preventivní opatření, tak i doporučení volby vhodné antidiabetické a další farmakologické léčby konkrétního jedince.

Moderní účinná antidiabetika s komplexním účinkem na hladinu cukru v krvi, obezitu, vysoký krevní tlak a cholesterol jsou efektivně využívána jednak v primární (pacient bez KVO), jednak i v sekundární (pacient překonal KVO) prevenci těchto komplikací. Při výběru z širokého spektra antidiabetik je u pacienta potřeba vzít v úvahu věk, délku trvání diabetu, zhodnotit životní prognózu, přítomnost komplikací (vedle KVO a CKD i specifických diabetických komplikací), motivaci, přístup a reálné možnosti pacienta, včetně finančních. Z moderních antidiabetik v primární prevenci KVO a CKD převládá skupina léků (glifloziny a agonisté GLP-1), které cílí nejen na snížení hladiny krevního cukru, ale i na ostatní rizikové faktory a zpomalují progresi již stávajícího KVO a/nebo CKD onemocnění.

Zcela zásadní však zůstávají, zejména v preventivní fázi, režimová opatření, která vyžadují kvalitní spolupráci a motivaci nemocného obeznámeného s mírou svého rizika, možnostmi jeho ovlivnění a s konkrétním komplexním doporučením. Nová doporučení kardiologické společnosti proto nově vyčleňují i hodnocení rizika a konkrétní postup právě u skupiny diabetiků. Motivace pacienta a jím přijatého závazku vůči sobě samotnému je podmínkou jeho aktivního přístupu k prevenci ať primární, nebo sekundární. Profesionálním zájmem lékaře je získat důvěru nemocného a jeho víru ve výhodnost vlastního aktivního přístupu ke svému zdraví.

Cukrovka je doživotním onemocněním, které se v čase zhoršuje a mění. Diabetici mají častěji poruchy poznávacích funkcí, přitom právě kvalitní mentální zdraví je podstatné pro úspěšnou léčbu. Pacienti, kteří léčbu dodržují, mají až trojnásobnou šanci dosáhnout jejích příznivých efektů. Dobrý přístup k léčbě lze zvýšit i případným využitím fixních kombinací léků, průběžnou úpravou medikace, včetně aktivních dotazů na nežádoucí účinky léků, na to, proč pacient nedodržuje režimová opatření, zda mu vyhovuje konkrétní forma léku a zda je nezapomíná užívat. I když přibývá pacientů, kteří využívají internetové informace a moderní umělou inteligenci k získávání poznatků i kontrole své nemoci (telemedicína), je stále velká skupina těch, u nichž tištěné doporučení s osobním vysvětlením lékaře představuje jediný způsob, jak dosáhnout dobré spolupráce.

Literatura:

Šmahelová A. Prevence kardiovaskulárních onemocnění u diabetiků – komentář k aktualizovaným doporučením ESC, Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 1/23