Screening kardiovaskulárních a onkologických onemocnění
Pokroky ve včasné diagnostice a léčbě nádorových onemocnění významně přispěly k vyléčení nebo zlepšení přežívání onkologických pacientů. Déle než pět let po stanovení diagnózy dnes žije 70 % dospělých a 80 % dětských pacientů, přičemž ale 50 % mužů a 40 % žen ve věku nad 50 let bude mít kardiovaskulární onemocnění (KVO) během zbytku života. U mnoha pacientů s onkologickou diagnózou tak může úmrtnost na KV choroby v konečném důsledku převýšit úmrtnost na většinu forem rakoviny.
Kardioonkologie si klade ambiciózní cíl, a to udržet dobrou kvalitu KV systému onkologických pacientů při zachování efektivity protinádorové léčby. Snaží se především definovat riziko poškození srdce a cév před zahájením protinádorové léčby (jejímž častým nežádoucím účinkem je kardiotoxicita), během ní i po jejím ukončení. Kardiotoxicita je vlastnost, která vede k poškození srdečního svalu a tím ke zhoršení srdečních funkcí, během ní i po jejím ukončení.
Výrazný pokrok v onkologii vede k rychlému nárůstu počtu nových protinádorových léků a k dodatečné protinádorové léčbě vedoucí ke snížení rizika návratu nemoci. Tyto léky však mají i velké spektrum včasných i pozdních vedlejších účinků na KV systém, včetně kardiomyopatie, dysfunkce levé komory, srdečního selhání, vysokého krevního tlaku, koronární choroby srdeční a rizika arytmií. Proto jsou mimořádně důležité účinné strategie pro předpověď a prevenci KV toxicity protinádorové léčby. Nezjevnost a závažnost kardiotoxicity při radioterapii, jakož i urychlená ateroskleróza (tj. kornatění tepen) a cerebrální vaskulární onemocnění souvisejí s více faktory, včetně celkové dávky záření, objemu ozářeného srdce, souběžného podávání jiných kardiotoxických léků a faktorů pacienta, jako je např. KVO v anamnéze. K rizikovým faktorům kardiotoxicity spojené s protinádorovou léčbou patří věk, pohlaví, genetika, předchozí KVO, předchozí kardiotoxická medikace, nezdravý životní styl a KV rizikové faktory.
K poškození srdce a cév u pacientů po onkologické léčbě mohou přispívat nejen kardiotoxické účinky protinádorové léčby, ale i rizikové faktory společné pro onkologické a KV choroby i chronický zánět spojený s onkologickým onemocněním. Mnohé rizikové faktory pro kardiovaskulární i onkologická onemocnění jsou společné – jedná se o tzv. duální rizikové faktory, které zvyšují riziko duální diagnózy u téhož pacienta. V souvislosti se stárnutím populace se počet pacientů s duální diagnózou, tedy s onkologickým a kardiovaskulárním onemocněním, značně zvyšuje. Z významných společných rizikových faktorů se jedná především o vyšší věk, chronický zánět, obezitu, nevhodné složení diety, vysokou hladinu cholesterolu, vysoký krevní tlak, cukrovku, kouření a nedostatek fyzické aktivity. Prevence a léčebné ovlivnění těchto rizikových faktorů jsou jednoznačně prospěšné jak při snižování rizika KVO, tak i rizika karcinogeneze, tedy změn vedoucích k přeměně normální buňky na buňku nádorovou.
Pacientům s onkologickým onemocněním se důrazně doporučuje fyzická aktivita a úprava diety. Zejména aerobní cvičení se považuje za slibnou nefarmakologickou strategii pro prevenci a/nebo léčbu kardiotoxicity chemoterapie. Významně vyšší riziko KV onemocnění je u pacientů, kteří přežili onkologické onemocnění v dětství, než u dospělých bez rakoviny, a zejména u pacientů, kteří překonali onkologické onemocnění v dospělosti a již měli přítomny základní rizikové faktory aterosklerózy. Proto se v této populaci doporučuje agresivní management rizikových faktorů aterosklerózou podmíněných KV chorob. Aktuálně probíhá několik studií, které hodnotí roli dietních a cvičebních intervencí, jedna z nich například zkoumá vliv individualizovaného cvičení u pacientek s karcinomem prsu léčených trastuzumabem na metabolické a hormonální odpovědi včetně ejekční frakce levé komory.
Zvýšená hladina krevních tuků u onkologických pacientů
Protinádorové léky mohou také způsobit změnu hladiny krevních tuků (dyslipidemie), jejichž role v karcinogenezi není zcela objasněna. Metabolický syndrom, tedy stav, kdy se u člověka současně vyskytuje několik konkrétních onemocnění nebo příznaků, jako jsou nadváha až obezita, vysoký krevní tlak, zvýšená hladina cukru v krvi (hyperglykemie) a zvýšená hladina krevních tuků, konkrétně cholesterolu nebo triglyceridů, představuje u pacientů, kteří přežili onkologické onemocnění, významný rizikový faktor KVO. Například u dětí po akutní lymfoblastové leukemii je dvojnásobná prevalence metabolického syndromu ve srovnání s ostatní populací. Zvýšené hodnoty krevních tuků jsou pak u onkologických pacientů spojeny s horším přežíváním.
U statinů – léků na vysoký cholesterol – již bylo prokázáno snížení rizika rozvoje onkologického onemocnění, přínos statinové léčby byl prokázán např. u pacientů s kolorektálním karcinomem (rakovinou tlustého střeva a konečníku). Pacienti, kteří užívali statin po dobu delší než tři roky před stanovením diagnózy kolorektálního karcinomu, měli nižší stadium onemocnění v době diagnózy, nižší výskyt metastáz a lepší pětileté přežívání. U nemocných s karcinomem prsu statiny také pozitivně ovlivňují návrat onemocnění a dobu přežívání. Metaanalýza 26 studií potvrdila, že dlouholeté užívání statinu snižuje i riziko vzniku karcinomu slinivky břišní.
Diagnostika a management dyslipidemie u onkologických pacientů během aktivní onkologické léčby, ale i po jejím skončení jsou zatím značně podceňovány a vyžadují multidisciplinární přístup. V souvislosti s KV prevencí existuje u pacientů s nádorovým onemocněním stále mnoho mýtů, které tvrdí, že je třeba se soustředit výlučně na léčbu onkologického onemocnění a KV prevence může být pozdržena, přitom je známo, že pacienti po překonání onkologického onemocnění, kteří mají KVO, mají jednoznačně nejhorší prognózu přežívání.
Počet vyléčených onkologických pacientů za posledních 40 let vzrostl čtyřnásobně. Vzhledem k narůstajícímu počtu nemocných, kteří přežijí své nádorové onemocnění, by neměly být opomíjeny prevence ani diagnostika a management dyslipidemie u pacientů se zhoubným onemocněním, a to jak během aktivní onkologické léčby, tak i po jejím skončení.
Literatura:
Kozárová M. Skríning kardiovaskulárnych ochorení a onkologické ochorenie, Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 1/23
