Duševní poruchy a kardiovaskulární riziko

Duševní poruchy jsou spojeny se zvýšeným rizikem srdečních a cévních chorob a s horší prognózou nemocných. Lidé se závažným duševním onemocněním umírají o 15–20 roků dříve než jejich vrstevníci. Alarmující je skutečnost, že vyšší kardiovaskulární (KV) riziko je již v mladším věku. Současné poznatky přitom potvrzují, že včasné odhalení a úspěšné zvládání rizikových faktorů u mladých dospělých se závažným duševním onemocněním mohou KV zdraví významně zlepšit. 

K rizikové skupině patří zejména lidé trpící depresí, úzkostí a stresem, u nichž vlivem rizikového chování a nezdravého životního stylu dochází ke zhoršování zdravotního stavu. Právě deprese a úzkost mohou navíc zvyšovat pravděpodobnost osvojení si nezdravého chování, jako je kouření, pasivní životní styl a neužívání předepsaných léků. Lidé s duševní poruchou mají často značný problém dodržovat zdravý životní styl, a tedy snížit riziko srdečních onemocnění.

Možný je ale i opak, kdy se některé psychické poruchy vyvinou následkem kardiovaskulárního onemocnění, na čemž se podílí bolest, strach ze smrti nebo invalidity a z následných finančních problémů.

K nejvýznamnějším rizikovým faktorům, které lze ovlivnit, patří: obezita, vysoký krevní tlak, cukrovka, vysoký cholesterol, kouření, nedostatek pohybu, nadměrné užívání alkoholu a zvýšený příjem soli. Základním předpokladem včasné a účinné léčby KV rizikových faktorů je zavedení screeningu, který umožní včasnou diagnostiku a zahájení účinné léčby s cílem snížit výskyt KV onemocnění a úmrtí u této zranitelné populace.

K běžně používaným psychofarmakům patří antidepresiva, antipsychotika, stabilizátory nálady, anxiolytika, hypnotika, sedativa, psychostimulancia, kognitiva či přípravky na léčbu závislostí. V takto obsáhlé skupině léků existuje široké spektrum KV účinků, které mohou být negativní i pozitivní, navíc tyto léky mohou ovlivňovat působení jiných medikamentů, které pacient užívá.

Nežádoucí účinky psychofarmak jsou obvykle předvídatelné v závislosti na dávce a vlastnostech léku. Mohou se lišit individuálně – podle věku, tělesné hmotnosti, pohlaví, etnické příslušnosti, základního a přidružených onemocnění – a odlišují se i na základě celkového zdravotního stavu a genetické výbavy pacienta. Objevit se mohou během nasazení, postupného zvyšování dávky léku nebo po ukončení léčby. V případě výskytu závažných nežádoucích účinků lze terapii přerušit, upravit dávkování nebo předepsat jiný lék. Pacient by měl být vždy o léčbě důkladně poučen a také vědět o nejdůležitějších nežádoucích účincích přípravku, který je mu předepsán. Aktivní spolupráce pacienta s lékařem a dodržování léčby mohou výrazně zlepšit dosahování dlouhodobých léčebných cílů.

Psychofarmaka:

• mohou mít nežádoucí účinky nasrdce a krevní oběh, zejména antipsychotika zvyšují riziko těžkých, někdy i fatálních srdečních arytmií a náhlé srdeční smrti;
• mohou vyvolat nebo zhoršit problémy svysokým krevním tlakem;
• některá antipsychotika a antidepresiva jsou spojena s metabolickými odchylkami, např. s cukrovkou, a nepřímo tak zvyšují KV riziko;
• antidepresiva u pacientů po akutním koronárním syndromu nemají vliv na úmrtnost, ale snižují počet opakovaných hospitalizací a u pacientů s depresí léčba antidepresivy snížila riziko opakovaného infarktu myokardu;
• psychostimulancia a návykové psychoaktivní látky, konkrétně kokain, vedou k významnému zvýšení srdeční frekvence a krevního tlaku, významně zvyšují spotřebu kyslíku v myokardu a zároveň snižují přísun kyslíku, což může mít za následek řadu KV onemocnění, včetně infarktu myokardu, srdečního selhání, kardiomyopatie nebo arytmií.

Pacienti s již existujícím KV onemocněním by proto měli být pečlivě vyšetřeni před zahájením jakékoli antipsychotické léčby.

Jak snižovat kardiovaskulární riziko

Při snižování kardiovaskulárního rizika a v prevenci KV komplikací v psychiatrii je důležité dosáhnout pokroku na více úrovních – od systémů zdravotní péče přes zdravotnické pracovníky, pacienty až po výzkum a zavádění nejnovějších poznatků do klinické praxe. Jedním z předpokladů kvalitnější péče je vytváření multidisciplinárních týmů odborníků, např. psychiatrů, psychologů, kardiologů, diabetologů, obezitologů a endokrinologů.

Pro zdravotnické pracovníky je nezbytné začlenit screening a léčbu poruch duševního zdraví do péče o srdeční a chronická onemocnění, zapojit pacienty po srdeční příhodě a jejich rodinné příslušníky do komunikace a spolurozhodování o léčbě. Pro pacienty se závažnými poruchami duševního zdraví a již existujícím KV onemocněním nebo jeho rizikovými faktory je nutné zvážit předepisování psychofarmak s nižším KV rizikem. Podobně důležité je zvážit i možné vzájemné působení mezi předepsanými léky na srdeční choroby a předepsanými psychofarmaky a přínos léčby pravidelně sledovat a v případě potřeby dávky léků upravovat. Pacienti by se měli naučit rozpoznávat příznaky poruch duševního zdraví a srdečních chorob, povídat si a diskutovat se svými zdravotnickými pracovníky o možných KV onemocněních v souvislosti s psychickou poruchou a její léčbou, zjistit, které stavy zvyšují riziko srdečních onemocnění, a dodržovat zdravý životní styl.

Vedle léků zde hraje důležitou roli i psychosociální intervence. Důležitou roli totiž sehrává psychosociální stres, který je spojen s rozvojem a zhoršováním KV chorob. Na jeho vzniku se podílejí jak příznaky psychických poruch, tak i stresory, např. osamělost nebo kritické životní události. Naopak indikátory duševního zdraví, jako jsou optimismus a silný smysl pro cíl, jsou spojeny s nižším rizikem. Psychosociální stres velmi souvisí se socioekonomickými a rizikovými faktory chování, jako jsou např. kouření a nedodržování léčby. Ukazuje se, že správná léčba a/nebo odeznění příznaků deprese snižují riziko KV onemocnění, zmírňují příznaky stresu a zlepšují kvalitu života. Ke klíčovým psychosociálním intervencím v péči o duševní i kardiovaskulární zdraví patří:

1. současné psychosomatické diagnostické hodnocení: alespoň jeden z pěti pacientů má duševní poruchu, která se obvykle prezentuje somatickými příznaky (např. sevření na hrudi, dechová nedostatečnost). Lékaři by měli diagnosticky posuzovat jak somatické, tak emocionální příčiny příznaků;
2. screening: doporučuje se screening deprese, úzkosti, insomnie;
3. identifikace stresorů: formou jednoduchých otázek o významných stresorech (práce, finanční problémy, rodinné problémy, samota, stresové události);
4. potřeba podpory duševního zdraví: otázky a eventuální motivace pacienta k psychoterapii či jiné službě v rámci zkvalitňování duševního zdraví.

Pacienti s duševními poruchami potřebují zvýšenou pozornost a podporu pro lepší dodržování pozitivních změn životního stylu a psychofarmakoterapie. U pacientů s KV onemocněním a duševními poruchami se doporučuje duševní péče založená na důkazech a mezioborová spolupráce a u jedinců s KV chorobou a stresem je třeba zvážit psychoterapeutické vedení za účelem lepšího zvládání stresu a jeho příznaků a zlepšení KV výsledků.

Úpravy životního stylu, jako jsou např. odvykání kouření, pravidelná aerobní fyzická aktivita a zdravé stravování, mohou snížit riziko KV onemocnění a zlepšit duševní zdraví. Nejvýznamnější efekt – zmírnění deprese, úzkosti a stresu, stejně jako zlepšení nálady a kvality života – se srovnatelnou i větší intenzitou účinku než při antidepresivní léčbě poruch nálady a úzkosti byl pozorován při odvykání kouření v porovnání s těmi, kteří v kouření pokračovali.

Léčba duševních poruch se neustále vyvíjí. Volba vhodné medikace ovlivňuje přítomnost KV rizikových faktorů. Základním předpokladem snižování KV nemocnosti i úmrtnosti v psychiatrii je včasná diagnostika a užívání předepsané účinné, bezpečné, individualizované a dobře snášené léčby. Jedním z hlavních problémů psychofarmakoterapie zůstává variabilita terapeutických účinků, a to i při vhodně zvolené léčbě. Cílem je proto dosáhnout nejnižšího rizika a nejvyššího efektu účinné látky, k čemuž je nezbytná dobrá spolupráce lékaře s pacientem a dodržování předepsané terapie.

Literatura:

Breznoščáková D, Pallayová M. Kardiovaskulárne riziko v psychiatrii. Kapitoly pro praktické lékaře 1/23