Dieta při akutní pankreatitidě

Akutní pankreatitida je jedním z nejčastějších gastrointestinálních onemocnění vyžadujících hospitalizaci. Jedná se primárně o neinfekční onemocnění slinivky břišní, při jehož vzniku se může uplatňovat celá řada příčin, někdy i neznámých. Mezi pravděpodobně nejčastější patří cholecystolitiáza (žlučové kameny) a nadměrná konzumace alkoholu. Ke vzniku akutní pankreatitidy však může k ní dojít také v návaznosti na vyšetření ERCT (endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie), při zvýšené hladině triglyceridů v krvi, vlivem léků, infekcí aj. Rozvoj akutní pankreatitidy spočívá v předčasné aktivaci trávicích enzymů uvnitř slinivky (které se za normálních okolností aktivují v tenkém střevě) a v jejím samonatrávení.

Výskyt akutní pankreatitidy se uvádí 5–70 případů/100 000 obyvatel za rok. V různých státech je výskyt odlišný, liší se také dle příčin, přičemž počty v posledních desetiletích mají tendenci spíše růst, a to i v Evropě.

Různé formy akutní pankreatitidy

Onemocnění se vyskytuje v různé intenzitě. V zásadě se rozlišují dvě formy – lehká a těžká pankreatitida, které se liší jak průběhem onemocnění, tak úmrtností na ně. Asi 80 % forem představuje lehká akutní pankreatitida.

Lehká akutní pankreatitida

Lehká forma akutní pankreatitidy není na rozdíl od těžké formy spojena s orgánovým selháním ani se systémovými komplikacemi, v časné fázi se může vyskytovat orgánová dysfunkce. Pacient je léčen většinou na standardním oddělení. Sledují se fyziologické funkce a bilance tekutin.

Těžká akutní pankreatitida

Těžká forma je již od počátku manifestována závažným průběhem a je obvykle řešena na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (ARO) nebo na jednotce intenzivní péče (JIP). V první fázi probíhá intenzivní hydratace (doplnění tekutin), další postup se odvíjí od aktuálního stavu pacienta.

Formy léčby pankreatitidy

V rámci terapie akutní pankreatitidy se řeší intenzivní hydratace, orgánová podpora, úprava minerálového rozvratu, prevence atonie žaludku a střev, tlumení bolesti, ERCP, antibiotická terapie, chirurgická léčba a v neposlední řadě výživa. Specifika léčby pankreatitidy, včetně výživy, vždy záleží na tíži onemocnění, případně na řešení primární příčiny.

Zásady výživy při akutní pankreatitidě

Výživa při akutní pankreatitidě je vysoce individualizovaná a sehrává v terapii tohoto onemocnění naprosto zásadní úlohu. Záleží na formě akutní pankreatitidy a na stavu pacienta. Vždy je důležitá dostatečná náhrada tekutin a iontů. V rámci léčebné výživy a její aplikace je odlišný přístup u lehké formy akutní pankreatitidy a u formy těžké. V přístupu se však vždy zohledňuje tíže onemocnění.

Dieta při lehké formě akutní pankreatitidy

U lehké formy akutní pankreatitidy se jeví jako bezpečné (a ve většině případů je doporučováno) časné zahájení příjmu stravy per os (klasicky ústy), a to mezi třetím a sedmým dnem hospitalizace po odeznění obtíží, jako jsou bolesti, pocit na zvracení, zvracení, po obnově pasáže (průchodu) trávicího ústrojí. Nebyl však prokázán zvýšený výskyt komplikací, když se strava začala podávat i dříve, a to u pacientů, kterým odezněly příznaky akutní pankreatitidy do 48 hodin.

Dieta při těžké formě akutní pankreatitidy

Postup u těžké formy akutní pankreatitidy se odvíjí od aktuálního stavu pacienta. V první fázi probíhá intenzivní hydratace (doplnění tekutin). U těchto pacientů je předpoklad dlouhodobější neschopnosti příjmu stravy per os, nutriční podporu se doporučuje zahájit během prvních 24 hodin. V rámci léčby akutní pankreatitidy se proto využívá také enterální (sondou do trávicího ústrojí) nebo parenterální (přímo do žíly) forma výživy.

Proč je důležité včasné zatížení trávícího ústrojí?

Dlouhodobě panoval v rámci nutriční terapie akutní pankreatitidy názor, že je třeba zpočátku zcela vynechat trávicí ústrojí, aby se slinivka nestimulovala k činnosti, a bylo tak možné její rychlejší zotavení. Upřednostňovala se tedy parenterální výživa. Postupem času se však ukázalo, že tato léčba pankreatitidy s sebou přináší úskalí – častější výskyt infekcí v souvislosti s atrofií střevní sliznice, porušení střevní bariéry a přesun bakterií ze střeva. Aktuální poznatky hovoří o časném zatížení trávicího ústrojí, které je spojeno s nižším výskytem komplikací a lepší prognózou. Častěji se tedy stává, je-li to možné, první volbou enterální výživa. Postup u každého pacienta však zůstává přísně individuální na základě mnoha ukazatelů.

Existují různé typy enterální i parenterální výživy. Jejich výběr je vždy v rukou ošetřujícího personálu, který volí u pacienta individuálně nutriční strategii. Pacienti přecházejí na perorální stravu až ve chvíli vymizení obtíží, zánětu, nevolnosti a dle laboratorních výsledků. Délka podávání enterální výživy záleží na aktuálním stavu pacienta.

Pankreatická dieta

Ať už je pankreatická dieta první volbou (často u lehké formy akutní pankreatitidy), nebo přechází z enterální, případně parenterální výživy, zahajuje se až u pacientů bez obtíží a při poklesu hodnot zánětlivých a dalších parametrů. Postup „rozjídání“ musí být velmi pozvolný, často se přidávají také trávicí enzymy. Někdy je současně ještě podávána enterální výživa (formou popíjení – sippingu – či sondou).

Energetická hodnota stravy je řešena individuálně dle potřeb pacienta. Strava je charakteristická významně sníženým podílem tuků, zpočátku je převážně sacharidová. Bílkovinné potraviny, výhradně s nízkým podílem tuku, se zařazují pozvolna. Zejména u mléčných výrobků se řeší dle tolerance. Tuk se zařazuje také velmi pozvolna (s výhodou se využívají tzv. MCT), po malých dávkách. Z ovoce a zeleniny se podávají nenadýmavé druhy bez tvrdých slupek, případně i zrníček. Strava je nedráždivá, přírodně upravená. K pití je možné volit čaje, vodu včetně minerálek, naprosto nevhodný je alkohol. Strava se rozvolňuje pozvolna a striktně individuálně za neustálého sledování zdravotního stavu pacienta.

Sestavení jídelníčku by mělo vždy probíhat ve spolupráci s nutričním terapeutem a pacient by měl odcházet do domácí péče s jasnými doporučeními, jak stravu řešit. Délka dodržování diety je také velice individuální.

Podávání probiotik

V posledních letech je v souvislosti s pankreatickou dietou zkoumána i problematika dalších látek, například probiotik. Výsledky, které by potvrzovaly, nebo naopak vyvrátily pozitivní efekt podávání probiotik pacientům s akutní pankreatitidou, však nejsou zatím přesvědčivé.

V rámci nutriční strategie u pacientů s akutní pankreatitidou je důležité vycházet z aktuálních poznatků a doporučení a zároveň vždy postupovat individuálně dle stavu pacienta. Je možné dosáhnout tak snížení rizik vzniku komplikací, zkrácení doby hospitalizace i snížení celkových nákladů na léčbu.

Shrnutí zásad stravy při akutní pankreatitidě

Mezi obecné a velice důležité zásady při doléčování, při odeznění obtíží, při stabilizaci stavu, kdy je možné přijímat stravu klasickou cestou – ústy, patří následující:

• Složení jídelníčku je vždy nutné řešit s ošetřujícím týmem (ideálně s nutričním terapeutem).
• Strava by měla být pravidelná, po menších dávkách, aby se zabránilo přejídání a velkému objemu jídla najednou.
• Pokrmy se upravují pouze vařením, dušením (bez základu na tuku, jen na vodě), pečením pod pokličkou (opět bez tuku). Smažení, fritování, opékání na tuku a grilování patří mezi úpravy, které mohou opět přivodit obtíže – jsou zakázané.
• Absolutní absence alkoholu je nutná.
• Při přípravě pokrmů se nepoužívá dráždivé a pikantní koření, ochucuje se pouze mírným solením a bylinkami. K ochucení se nepoužívá ani cibule, česnek, pórek.
• Rychlé občerstvení je velmi rizikové.
• Potíže mohou způsobit také čistě vaječné pokrmy (vejce se mohou používat v menším množství do pokrmů, např. polévek) a houby, které jsou těžce stravitelné.
• Nevhodné jsou nadýmavé potraviny, mezi které patří luštěniny, celozrnné výrobky (a celozrnné varianty potravin), nadýmavá zelenina (např. zelí, kapusta, papriky, větší množství květáku a další) – vše dle zkušeností a individuální snášenlivosti.
• Množství tuku se výrazně omezuje, výběr potravin by měl být prováděn s ohledem na obsah tuku. Zpočátku se nepoužívá žádný tuk volný (na mazání, do pokrmů). Při rozšiřování jídelníčku se při přípravě pokrmů malé množství tuku používá, ale až na závěr do pokrmu (tedy ne do nádoby jako první, aby nedošlo k sebemenšímu přepálení).
• Pozor na sladkosti, sladké a jemné pečivo, které obsahuje hodně tuku, tyto druhy nejsou naprosto vhodné (výrobky z listového a plundrového těsta, máslové a další krémové moučníky, sušenky s polevou či náplní, koblihy, pirohy). Vhodnější jsou výrobky např. z piškotového těsta, pudinky, ovocné rosoly a želé.
• Tento způsob stravování je obvykle nutné dodržovat alespoň měsíc (někdy i déle). Pokud se neobjeví po tuto dobu obtíže, strava se velmi pozvolna uvolňuje, při obtížích je nutné dietu opět zpřísnit (a pokud obtíže neustávají, vyhledat lékaře).

Věra Boháčová, DiS.

Zdroje: 

• Kohout P, et al. Klinická výživa. Praha: Galén 2021; ISBN 978-80-7492-555-9.
• Adamová Z, Čureček R. Těžká akutní pankreatitida. Med praxi 2021;18:281–282; https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2021/04/09.pdf 
• Česák V, Česáková H, Žourek M, et al. Výživa u akutní pankreatitidy. DMEV 2015;18: 136–140; https://www.tigis.cz/images/stories/DMEV/2015/03/07_cesak_dmev_3-15.pdf
• Berková M, Berka Z, Topinková E. Akutní pankreatitida, obávaná diagnóza i ve starším věku. Geriatrie a gerontologie 2005;4:19–25.
• Zazula R, Wohl P. Akutní pankreatitida. Med Pro Praxi 2005;4:147–151; https://www.medicinapropraxi.cz/artkey/med-200504-0003_Akutni_pankreatitida.php 
• ESPEN Guidelines Doporučené postupy pro enterální výživu: Pankreas,https://skvimp.cz/soubory/ESPEN_10_pankreas.pdf