Bipolární afektivní porucha (BAP) nebo maniodepresivní psychóza je závažné a dlouhodobé duševní onemocnění, které se vyskytuje u jednoho až dvou procent populace, v mírnější formě i častěji. První epizoda maniodeprese se nejčastěji objeví během dospívání nebo rané dospělosti – mezi 15. a 25. rokem života. Není to ale podmínka,  bipolární afektivní porucha porucha může propuknout v jakémkoli věku, u žen zaznamenáváme pozdější nástup onemocnění, častěji se u nich také střídají depresivní období, u mužů naopak bývají častější období manická. 

Příčiny vzniku maniodeprese zatím nebyly zcela objasněny. Předpokládá se, že onemocnění je způsobeno nerovnováhou biochemických látek v mozku – neurotransmiterů, zejména serotoninu, noradrenalinu, dopaminu nebo glutamátu. Vliv může mít i dědičnost a extrémní stres. Existuje tedy názor, že s predispozicemi k této nemoci se člověk již narodí, ale nemoc se rozvine až v důsledku traumatického zážitku, kterým může být např. zneužívání či šikana.

Důvody vyššího výskytu bipolární afektivní poruchy u mladých lidí

Zhruba ve 20 procentech případů je maniodeprese spojena s úzkostnou poruchou, s užíváním návykových látek pak dokonce v 60 procentech. Typický je vysoký výskyt souběžných psychiatrických a somatických onemocnění, což zhoršuje celkové přežití a zařazení pacienta do běžného společenského života. To je také důvod, proč je tato nemoc jednou z hlavních příčin zdravotního postižení u mladých lidí a zvýšené úmrtnosti, zejména v důsledku sebevraždy.

Změny nálady, např. čelíme-li stresujícím událostem, jsou v životě běžné. Pokud jsou však změny nálady patrné, přetrvávající a doprovázené epizodami úzkosti, může to být základem afektivní poruchy. U některých jedinců se maniodeprese objevuje jen několikrát v životě, u jiných také několikrát do roka. Onemocnění probíhá v několika fázích, které by pacient a jeho blízcí měli být schopni rozpoznat.

1. Hypomanické obdob u osoby s bipolární afektivní poruchou

Hypománie, tedy slabší mánie, přináší velmi dobrou, přehnanou náladu, bezprostřednost a komunikativnost, a to i u jedinců, kteří nejsou jindy příliš společenští. Jde o stav, kdy pacient může subjektivně prožívat velmi kreativní a spokojené období. V této fázi člověk neonemocní a může snadno podlehnout pokušení přestat užívat léky. Příznaky mánie jsou málo intenzivní. Projevují se pouze jako zvýšená aktivita nebo optimističtější vidění světa, což pacienti vnímají jako příjemný čas, kdy nemají důvod hledat odbornou pomoc. Jejich chování není natolik významné, aby okolí problémy vnímalo.

2. Manická fáze pacienta s BAP

Projevy mánie nelze přehlédnout, nadměrně energické až euforické chování zbavuje člověka všech překážek a úsudku. Během tohoto období může být pacient agresivní nebo podrážděný, může mít pocit, že dokáže zvládnout všechno, často vede nevázaný sexuální život. V kontaktu s manickými pacienty máme pocit hektičnosti a nesmyslné aktivity. Pacientova neschopnost relativizovat své vlastní postoje a přizpůsobit je tak okolnostem je také patrná. Typický je i neklid v souvislosti s omezenou schopností sebekritiky, což má za následek bezohledné chování, např. sexuální výstřelky, nesmyslné nakupování nebo podnikání atd. Pokud je tento stav doprovázen psychotickými příznaky, objeví se závažné halucinace. Pacient v tomto období ztrácí úsudek a může se dostat do finančních a sociálních problémů nebo se kvůli rizikovému chování nakazit různými pohlavními chorobami, častá je i závislost na lécích nebo alkoholu. Manická fáze typicky trvá minimálně týden, kdy jsou přítomny alespoň tři z následujících příznaků (čtyři, pokud je nálada pouze podrážděná), což vede k vážnému narušení každodenních činností:

  1. náhlá velká radost, zvýšená nálada, aktivita, významné zvýšení energie,
  2. zvýšené nepřátelství,
  3. nadměrně velká a trvalá podrážděnost,
  4. snížená potřeba spánku,
  5. grandiózní fantazie a řeči o vlastní nadměrné kapacitě, nadměrná chvála, zvýšené sebehodnocení,
  6. zrychlená řeč, zrychlené a často nesouvislé myšlení, neschopnost soustředit se a udržet pozornost,
  7. nesoustředěnost nebo změny aktivit a plánů, nevyzpytatelné chování, narušené vnímání času,
  8. riskantní, bezohledné chování, ztráta sebekontroly a dobrého úsudku, touha po nebezpečném chování, kdy si jednotlivec neuvědomuje riziko jeho následků (např. nezodpovědné obchodní investice, bezohledná jízda),
  9. ztráta přirozených sociálních bariér a z toho vyplývající chování, které je nepřiměřené daným okolnostem,
  10. zvýšená sexuální energie nebo sexuální nerozvážnost.

3. Deprese - nejčastější odhalení bipolární afektivní poruchy

U pacienta s maniodepresivní poruchou se objevují příznaky, které jsou typické pro depresi. V polovině případů je bipolární afektivní porucha hlášena právě v depresivní fázi. V období deprese, jež je protikladem stavu euforie, pacient prochází úzkostí, strachem, znechucením v životě, neschopností dělat jakoukoli činnost, uvažuje o sebevraždě. Depresivní fáze je charakterizována nejméně dvoutýdenním obdobím, ve kterém se objevují některé z následujících příznaků:

  1. skleslost, pokles energie, aktivity a zájmů – u těžké deprese nemůže pacient někdy ani vstát z postele, učesat se či se oholit,
  2. snížení schopnosti radovat se,
  3. výbuchy vzteku, podrážděnost, pláč bez příčiny,
  4. poruchy koncentrace, snadná unavitelnost,
  5. snížené sebevědomí, pocity viny a bezcennosti, sebeobviňování,
  6. pesimistický pohled na budoucnost,
  7. poruchy spánku,
  8. úzkost a psychomotorický neklid,
  9. snížená/zvýšená chuť k jídlu,
  10. hmotnostní úbytek/nárůst,
  11. pokles sexuální aktivity,
  12. sebepoškozování, myšlenky na sebevraždu, pokus o sebevraždu.

4. Fáze smíšená – přechodný stav

Ve smíšené fázi se objevují příznaky depresivní i manické, a pokud některé převažují, hovoříme o „smíšené mánii“ či „smíšené depresi“. Během tohoto stavu bývají pacienti extrémně protivní a podráždění. Většina lidí ale někdy zkrátka nemá „svůj den“, proto je velmi těžké v této fázi nemoc odhalit. Přechodný stav je nebezpečný především kvůli zvýšenému riziku sebevraždy, rizikový je zejména u žen, dospívajících a u osob se závislostmi. Tato fáze se však nevyskytuje u každého nemocného – přechodný stav je hlášen u 20 procent případů bipolární afektivní poruchy.

Obě extrémní fáze mohou trvat několik dnů či týdnůjsou ale také známy případy, kdy pacienti prožívali i 365 cyklů za rok – tedy dvě nebo více epizod za den. V takovýchto případech se období remise obvykle nedostaví a nemocný padá z mánie rovnou do deprese. Epizody mánie a deprese nejsou nepřetržité, ale většinou se mezi nimi objevuje období bez příznaků – takzvaná remise, která je charakterizována stabilizací psychologických pochodů, adekvátní náladou, adekvátními reakcemi, realistickým úsudkem, schopností soustředit se, pracovat, navazovat vztahy. Může mít různou dobu trvání, u některých pacientů se však vůbec nevyskytuje.

Naopak relaps znamená návrat akutních příznaků epizody BAP, tj. těch obtíží, které již byly vyléčeny. Nová fáze poruchy postihne přibližně 60–80 procent pacientů během prvního roku po léčbě epizody bipolární afektivní poruchy , zejména pokud pacient neužívá léky podle doporučení, tj. v každé fázi poruchy. Riziko relapsu je vyšší zejména při snížení dávky nebo vysazení léků.

Problémy s diagnostikou bipolární afektivní poruchy

Zpočátku může být bipolární afektivní porucha špatně diagnostikována, protože je věnována pozornost pouze depresivním fázím nemoci. Pacient sám totiž navštěvuje psychiatra pouze tehdy, když je depresivní. V manické nebo hypomanické fázi se pacient cítí dobře, takže tomuto stavu nepřikládá žádný význam. Pouze 20 procentům pacientů s BAP s depresivní epizodou je diagnostikována tato nemoc v prvním roce léčby. Dochází tak k tomu, že mezi nástupem onemocnění a určením správné diagnózy může uběhnout i 5–10 let. Proto bývá na začátku nejčastěji stanovena diagnóza recidivující depresivní poruchy (deprese bez manických fází). U pacientů trpících opakovanou depresí je ale potřeba věnovat pozornost i období mezi jednotlivými depresivními epizodami.

Vzhledem k tomu, že zatím neexistuje žádná spolehlivá laboratorní metoda, která by tuto poruchu odhalila, hraje hlavní roli v diagnostice nemoci klinické hodnocení psychiatra na základě jeho vyšetření. Součástí správné diagnostiky je řízený rozhovor terapeuta s pacientem a jeho blízkými, během něhož odborník zjistí, s jakou psychickou poruchou pacient přichází a v které její fázi se nachází. Pomoci zde může i tzv. mapování nálady, kdy si pacient vede každodenní záznamy o svých náladách, spánkovém režimu a dalších faktorech důležitých pro diagnostiku a správnou léčbu. K objektivním diagnostickým metodám patří tzv. diagnostická kritéria pro bipolární poruchu, kdy lékař porovnává pacientovy symptomy s kritérii v Diagnostickém manuálu duševních poruch. K nejčastějším diagnózám, které je potřeba od  bipolární afektivní poruchy odlišit, patří schizofrenie, úzkostné poruchy, zneužívání návykových látek a porucha osobnosti.

Způsob a cíle léčby maniodepresivní psychózy

Léčba bipolární poruchy má za cíl snížit závažnost a počet stavů deprese a mánie, aby pacient mohl žít co nejvíce normální život. Většina lidí může podstoupit léčbu, která je často kombinací různých postupů, bez nutnosti hospitalizace na psychiatrickém oddělení. Při léčbě maniodepresivní psychózy se doporučují tři hlavní medikamenty. Jedná se o tzv. antidepresiva, antipsychotika a stabilizátory nálady. Pacientovi mohou být předepsány i léky, které mají pomocné účinky, např. při nespavosti, úzkosti, neklidu atd.

Léky k prevenci nekontrolovatelných stavů mánie, hypománie a deprese známé jako stabilizátory nálady je potřeba užívat dlouhodobě každý den. Léky mohou být použity k léčbě hlavních příznaků deprese a mánie, pokud se tyto stavy vyskytnou. Velmi důležité je rozpoznat spouštěče a příznaky deprese nebo mánie. Farmakologickou léčbu je dobré kombinovat s psychoterapií, pomoci může i terapie vedoucí ke změně životního stylu. Pro zmírnění maniodepresivní psychózy je doporučováno zvýšení fyzické aktivity. Pravidelné cvičení totiž může výrazně pomoci zmírnit příznaky bipolární poruchy, zejména depresivní příznaky. Důležitý je i pravidelný spánkový režim a dodržování zdravé životosprávy, vedle zdravého jídelníčku zejména vyvarování se konzumace alkoholu a jiných návykových látek. Nezbytné je být v úzkém kontaktu s lékařem, psychologem, psychiatrem a alespoň jednou za rok podstoupit lékařskou prohlídku.

Odborná spolupráce: prof. MUDr. Jiří Masopust, Ph.D.